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ご予約フォーム

ご予約フォームの注意点

 <ご予約を希望の方へ>
以下の項目をすべてご確認いただいた上で、ご入力ください。
なお、こちらのフォームはあくまで「予約の希望」をお伺いするものなので、フォーム送信をしても日程の確定はできません。弊社担当から予約完了の連絡が届くまでは、保留であることをご了承の上、フォームにご入力ください。

  1. ※印は必須項目です。必ず入力してください。
  2. カタカナはすべて全角で入力してください。
  3. 電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
  4. 入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
  5. 内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
  6. ご予約フォームでいただいたものを担当が確認し返信いたします。担当からの返信が届き次第確定となりますので、それまでは予約の確定はできません。なお、当日のご予約は受付できない可能性があります、ご了承ください。
  7. ご予約に合わせて準備させていただきますが、当日の店舗の状況により時間通りにご対応できない可能性があります、ご了承ください。
  8. その他、不測の事態によりご希望に沿った対応ができない可能性があります、ご了承ください。
 

ご予約希望フォーム

お名前 ※必須
例)山田 太郎
フリガナ ※必須
(全角カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
郵便番号
例)123-4567
住所1
住所2
電話番号
例)012-345-6789 ※携帯電話可
メールアドレス ※必須

注) 半角英数字のみ
第1希望日 ※必須
  
※定休日:日曜、祝日
第1希望 来店時間 ※必須
  
※営業時間:9:00~18:00
※初めての方はご説明などに1時間程度かかります。
 希望時間は17時までにご指定下さい。
第2希望日
  
※定休日:日曜、祝日
第2希望 来店時間
  
※営業時間:9:00~18:00
※初めての方はご説明などに1時間程度かかります。
 希望時間は17時までにご指定下さい。
第3希望日
  
※定休日:日曜、祝日
第3希望 来店時間
  
※営業時間:9:00~18:00
※初めての方はご説明などに1時間程度かかります。
 希望時間は17時までにご指定下さい。
ご希望店舗 ※必須
補聴器のご使用経験 ※必須
備考

※ご希望のメーカーや器種が決まっている場合などにご入力ください。
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